lunes, 29 de junio de 2009

Seguridad Social - Salud

1. SEGURIDAD SOCIAL EN MATERIA DE SALUD

La Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, norma vigente a partir del 18 de mayo de 1997, reformó el Seguro Social de Salud contemplado la participación del sector privado en determinadas coberturas del referido seguro.

Se presentan a continuación las principales características del Seguro Social de Salud en el Perú.

1.1. Características
El Seguro Social de Salud otorga prestaciones de prevención, promoción, recuperación y subsidios para el cuidado de la salud y bienestar social, trabajo y enfermedades profesionales.

Se encuentra a cargo de ESSALUD y se complementa con los planes y programas de salud brindados por las Entidades Prestadoras de Salud.

Es de carácter obligatorio para los afiliados regulares y los demás que señale la ley.

Su financiamiento se realiza a través de las aportaciones de sus afiliados, sus reservas e inversiones, los ingresos provenientes de la inversión de sus recursos y los demás que adquiera con arreglo a Ley.

1.2. Prestaciones que otorga
· Prestaciones Preventivas y Promocionales
Su objeto es conservar la salud de la población, minimizando los riesgos de su deterioro. Estas son:
· Educación para la salud
· Evaluación y control de riesgos
· Inmunizaciones
· Prestaciones de Recuperación
Su objeto es atender los riesgos de enfermedad resolviendo los deficiencias
de salud de la población asegurada. Las prestaciones de recuperación de la
salud son:
· Atención médica (ambulatoria y de hospitalización)
· Medicinas e insumos médicos
· Prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles,
· Servicios de rehabilitación

· Prestaciones de Bienestar y Promoción Social
Comprenden actividades de proyección, ayuda social y de rehabilitación
para el trabajo, orientadas a la promoción de la persona y protección de su
salud.
· Prestaciones Económicas
· Subsidio por incapacidad temporal. Equivale al promedio diario de las remuneraciones de los últimos cuatro meses calendario inmediatamente anteriores al mes en que se inicia la contingencia. Se adquiere el derecho a partir del vigésimo primer día de incapacidad. El subsidio se otorga hasta un máximo de 11 meses y 10 días consecutivos.
· Subsidio por Maternidad. Equivale al promedio diario de las remuneraciones de los cuatro últimos meses anteriores al inicio de la prestación multiplicado por el número de días de goce de la prestación. Se otorga por 90 días.
· Subsidio por Lactancia. Se otorga a favor del recién nacido cuyo padre o madre es afiliado regular. Su importe asciende a dos remuneraciones mínimas vitales y se otorga por cada hijo, hasta que éste cumpla seis meses de edad.
· Prestaciones por sepelio. Cubre los servicios funerarios por la muerte del afiliado regular

· Plan Mínimo de Atención
La cobertura otorgada por el Seguro Social en Salud, debe incluir obligatoriamente al menos un Plan Mínimo de Atención legislativamente determinado, así como las enfermedades profesionales y accidentes de trabajo que no se encuentran cubiertos de modo especial por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Este Plan Mínimo de Atención es objeto de revisión cada dos años y su cumplimiento es supervisado por la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.

1.3. Asegurados
Son asegurados del Seguro Social de Salud, los afiliados, regulares o potestativos, y sus derechohabientes.

· Afiliados Regulares. Son los trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores y los pensionistas que perciben pensión de jubilación, incapacidad o de sobrevivencia. De acuerdo a la modificación introducida por la Ley N° 27177, son afiliados regulares los trabajadores independientes que sean incorporados por mandato de una ley especial al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud.
· Afiliados Potestativos. Todas las personas no comprendidas en el grupo anterior se agrupan bajo la modalidad de asegurados potestativos. Es decir, los trabajadores y profesionales independientes, incluidos quienes estuvieron sujetos a regímenes especiales obligatorios, y las demás personas que no reúnan los requisitos para una afiliación regular, así como todos aquellos determinados por la ley.
· Derechohabientes. Tienen esta calidad el cónyuge o el concubino (de acuerdo a lo previsto por el artículo 326° del Código Civil), así como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo.

La Ley de creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD) prescribe que el ámbito de aplicación de este organismo público descentralizado comprende:

a) Los trabajadores que realizan actividades dependientes y sus derechohabientes;
b) Los trabajadores que realizan actividades independientes y sus derechohabientes;
c) Los trabajadores del campo y del mar y sus derechohabientes;
d) Las poblaciones afectadas por siniestros o catástrofes
e) Los pensionistas y sus derechohabientes;
f) Las personas con discapacidad física y mental;
g) Las personas que carecen de ingresos;
h) Las personas que se afilien voluntariamente;
i) Las personas que sufren pena privativa de la libertad;
j) Los trabajadores que prestan servicio al Estado en el extranjero;
k) Los extranjeros que ingresan al país en calidad de turistas;
l) Las personas que prestan servicios voluntarios no remunerados a favor de la comunidad; incluyendo a quienes integran organizaciones sociales que brindan apoyo a la población de escasos recursos;
m) Los escolares, universitarios y estudiantes de institutos superiores no universitarios;
n) Las personas que se dedican exclusivamente a las tareas de su hogar;
o) Los artistas; y
p) Otras que pueden ser comprendidas

La protección a los sectores a los que se refieren los incisos d), f), g), i) y l) puede otorgarse a través de los programas de proyección a la comunidad, mediante convenios celebrados con los Poderes Públicos, organismos, instituciones y reparticiones del Estado y entidades privadas.

1.4. Aportaciones
· Afiliados regulares en actividad. 9% de la remuneración o ingreso que perciban estos. Es de cargo de la entidad empleadora que debe declararlos y pagarlos.
· Afiliados regulares pensionistas. 4% de la pensión. Es de cargo del pensionista. La entidad empleadora es responsable de la retención.
· Afiliados potestativos. Este aporte corresponde al plan elegido por cada afiliado.

Los porcentajes indicados anteriormente pueden ser objeto de modificación a través de Decreto Supremo.

1.5. Derecho de Cobertura
Afiliados Regulares. Los afiliados regulares y sus derechohabientes tienen derecho a las prestaciones del Seguro Social de Salud siempre que los titulares cuenten con tres meses de aportaciones consecutivos o con cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que se inició la causal.

Son considerados períodos de aportación aquellos que determinan la obligación de la Entidad Empleadora de declarar y pagar los aportes.

En el caso de maternidad, la condición para el goce de las prestaciones es que el titular del seguro se encuentre afiliado al tiempo de la concepción. En el caso de accidente basta que exista afiliación.

· Afiliados Potestativos. En el caso de los afiliados potestativos, los períodos de aportación son los que corresponden a aportes efectivamente cancelados. La cobertura no puede ser rehabilitada con aportes efectuados con posterioridad a la ocurrencia de la contingencia.

· Cobertura Especial por Desempleo. En caso de desempleo o suspensión perfecta de labores, los afiliados regulares que cuenten con un mínimo de cinco meses de aportación, consecutivos o no consecutivos, durante los tres años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores tienen derecho a las prestaciones preventivas, promocionales y de recuperación, a razón de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportación. Este derecho es extensivo a los derechohabientes de los afiliados regulares.

1. 6. Seguro Complementario de Riesgo (SCTR)
Este Seguro es de naturaleza obligatoria y brinda cobertura adicional a determinados afiliados regulares del Seguro Social en Salud.

La cobertura del SCTR se extiende a aquellos trabajadores de los centros de trabajo en los cuales se desarrollan actividades, consideradas legalmente de riesgo (estas actividades son fundamentalmente de naturaleza industrial y sólo de manera excepcional incluyen a actividades del rubro servicios). Comprende también a aquellas personas que presten servicios a través de Cooperativas de Trabajadores, Empresas de Servicios Especiales, Contratistas, Subcontratistas y toda institución de intermediación laboral, en tanto el personal sea destacado a centros de trabajo en los que se ejecuten actividades consideradas riesgosas.

La cobertura adicional del SCTR comprende:
a) Otorgamiento de prestaciones de salud en caso de accidentes de
trabajo o enfermedades profesionales.

· La asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional a la entidad empleadora y a los asegurados;
· Atención médica, farmacológica, hospitalaria y quirúrgica, cualquiera que fuere el nivel de complejidad hasta la recuperación total del asegurado, su declaración de invalidez permanente total o parcial o fallecimiento;
· Rehabilitación y readaptación laboral al asegurado inválido bajo el SCTR; y
· Aparatos de prótesis y ortopédicos necesarios para el asegurado inválido bajo el SCTR.

b) Otorgamiento de pensiones de invalidez (temporal o permanente) y de sobrevivientes y gastos de sepelio, como consecuencia de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales.

No hay comentarios:

Publicar un comentario

Gracias por dejar sus comentarios. Si tuviera alguna pregunta, nosotros intentaremos responderla en el menor tiempo posible.